罗李律师专栏
尊敬的西南政法大学司法鉴定中心各位专家：
非常感谢贵中心能够接受某某人民法院的委托，就产妇李某某在泸州某某医院就诊过程中导致膀胱破裂的医疗纠纷进行司法鉴定，现就产妇就诊中的疑问及意见作如下陈述：
1.此次泸州某某医院提供进行鉴定的病历，是产妇被送至泸州医学院附属医院进行救治的4天后，才进行封存的，里面的相应内容存在涂改和篡改的痕迹，前后内容也相互矛盾，患方有理由相信医方已经作出了相应的修改。但从病历中仍然能看出问题所在。
2.根据院方提供的病历，患者李某某为顺产，产后病历记录一切均正常，为什么会出现膀胱破裂？膀胱破裂的原因是什么？从院方的相应病历记录中可以看出其并未预见也未采取必要措施进行了防范。
3.病历记载患者于2014年8月15日16时40分生产后一切均正常，为何生产4天后，在产妇准备找医生拆线时医生才发现腹部已经膨胀，触之疼痛剧烈，而且马上开始抢救？而且患方在生产后就多次告知医生和护士产后尿量少，且腹部有异常，病程记录中也记录产妇告知腹胀，为何医方均告知正常？为什么无上级医师查房、未进行体格检查、未进行B超等检查查明腹胀的原因？从病程记录中也可以看出上级医师科主任吴某未查看产妇情况，“科主任查房记录”也无吴某主任的签字，未体现上级医师对产妇进行了查房及提出专业性的诊断、治疗措施、指导意见，违反了医疗十三个核心制度中的“三级医师查房制度”。如果医方履行了相应的职责，就会及时发现产妇的情况，也不至于未采取必要措施，增加产妇的痛苦。观察病情不及时，患方的告知也未引起医方足够的重视。
4.病历中第三页《医患沟通记录》，提出如下疑问：1）无医患沟通的时间记录，无记录书写的时间，患方签字也无时间，作何解释？是否系伪造？据家属查看复印病历后，告知当时签字时医方仅提供白纸一张，叫签了丈夫的名字，另外书写的“了解病情 要求胎吸 愿承担相应风险”是由当时已经在产房分娩两个多小时，极度虚脱，无力的产妇书写，而且当时是白纸一张，想必当时让产妇签什么，她都愿意。入院时产妇已经签署《授权委托书》委托其丈夫处理其一切事务，包括签署知情同意书等。医方此举用意何在？违反医疗常规。2）记录中患者于14：30宫口开全，进入第二产程，胎头位于“坐骨棘上2cm,羊水II度污染”（这句表述与病程记录中的“分娩记录”中的表述“S：-1，羊水I度污染”矛盾）,已经提示胎儿急性缺氧，院方采取了什么措施？3）记录中“16时宫缩减弱，给予了缩宫素5U静滴加强宫缩”但《待产记录表》中16：00记录的是“2.5U”，同时《临时医嘱单》上16：00记录的也是“2.5U”，另外《分娩记录单》上记载为“5U”，而且有涂改的痕迹。以上记录中谁真谁假？难道医生对自己所开具的医嘱及用药剂量都不清楚吗？患方高度怀疑院方在使用缩宫素时不规范，未正确使用，与膀胱破裂有关。4）记录中均未描述胎头的具体位置形态，医生是否知道当时胎位是否异常及胎头下降位置？程度？是否进行了适时检查？5）记录中14：30至16：30，胎头位于坐骨棘上由-2变成了+2，跨度为4cm,是否符合初产妇胎头下降幅度的常规？6）当羊水II度，甚至Ⅲ度污染时为什么不行剖宫产？未告知患者家属，除了胎吸术之外还可以剖宫产，未履行知情同意、选择权制度，未征求患方的意见，侵犯了患方的知情同意权，也许当时行了剖腹产就不会产生膀胱破裂的严重后果。7）胎吸术由谁操作？是否具有准入资格证书？为什么《分娩记录》与《待产记录表》记录不一致？8）究竟胎吸产术是在什么时机做的？而且据产妇回忆在进行分娩的过程中，一直未进行导尿，因此患方认为系医方违反医疗常规未进行导尿且存在暴力操作情况，暴力压迫膀胱，最终导致膀胱破裂，泸州医学院附属医院的病历也进行了印证。
5.产妇生产后医方是否履行告知义务，告知患者排尿的重要性？护理人员是否对产妇的尿量进行日常监测和记录？是否询问尿量多少？护理记录中均无记载，而尿量的多少及是否排尿是一个非常重要的产后监测指标。
6.患者生产后至发现可疑内出血之前，医生或护士在日常查房、日常护理中是否严密观察了病情？是否详细询问了患者产后的恢复情况？是否进行了听诊及叩诊等？无相关记录，存在过错。
7.产后医嘱为二级护理，试问院方二级护理究竟护理了那些内容？病历中仅有2张《护理记录单》，记录单中从8月17日至29日均记录“子宫无压痛”，为何病历中《腹腔内穿刺术记录》却写到“产后4天…值班医生检查产妇时，轻压腹部时，出现腹部剧烈疼痛。”前后矛盾，记录单记录不真实，未真正查看患者。同时，2014年8月18日21时记录产妇尿量为300ml,而据产妇家属告知尿量少，如何解释？因此，患方认为医方未按照二级护理常规进行护理，未严格执行每2小时巡视患者的诊疗护理常规，未严密观察病情，护理记录也无记录进行佐证，存在过错。
8.2014年8月16日的两份医患沟通记录，提出如下疑问：1）两份记录均为一个名叫“王某”患者的病历，为何放入“李某某”的病历中？2）患者生产后为什么使用抗生素，患者是否有使用抗生素的使用指征？是否感染？依据？
9.《腹腔内穿刺术记录》中，8月29日行的B超中仅提示：宫腔少量积血、腹腔大量积液。记录中的“膀胱内未见血凝块”是如何检查出来的？记录中的“在穿刺前B超医生提示膀胱内大量凝血块”是怎么得出的？根据泸医的病历，当时膀胱已经破裂，膀胱无法充盈，怎么可以检查出有大量血凝块？同时，记录中记载“血常规：HGB 80g/l…..，穿刺后考虑诊断：1.膀胱出血？腹腔内出血？2.肾功损害3.失血性贫血”，既然诊断失血性贫血等，为何不进行急诊合血输血？急诊处理不到位，而且也说明当时院方根本没有考虑到其暴力操作已经致膀胱破裂。
10．《产后记录》中8月17日至29日均记录子宫无压痛、尿潴留为无，记录是否客观真实？是否是护理人员的真实记录？尿潴留与膀胱的破裂之间是否有因果关系？而且记录内容是一气呵成，内容均一样，为一个人记录，这个人每天都上班？有伪造嫌疑。
11.《护理记录单（产科）》作为术后的观察记录，均为一个叫柯某某的护士记录，时间为17：00至23：00，记录内容也是一气呵成，有伪造嫌疑。
12.《新生儿出生记录》与《分娩记录》与《待产记录表》相比对，如果确系吴某科主任行胎吸术，为何无术者签名？而根据手术管理规定等，术者必须签名，违反诊疗常规。
13.《体温单》中体温均标注为正常值，甚至8月29日均显示为正常，而根据泸医手术中所见“膀胱底及膀胱后壁有一纵形破口，长约7cm”、“腹腔红色腹水6000ml”“血凝块600g”，说明之前就有很多尿液流入腹腔，而且还有血凝块，同时院方急查的血象也表明存在感染，体温还是正常？而泸医的入院病历中却显示体温无法测出，病情危急。另外泸州某某医院病历中对于液体的出入量也没有按规定记录，而对于观察入量、出量的多少对于产妇而言非常重要。
14.在8月16日的《医患沟通记录》、《知情同意书》中，均也未履行告知义务，顺产膀胱会有破裂的危险，侵犯患者权益。
15.《分娩记录》中记录胎儿左侧头颈部有产瘤，3×4×4cm,证明行胎吸术胎儿有损伤，因此是否系医务人员在行胎吸术时违反操作常规，暴力操作？患方有理由相信院方或是在高位时行胎吸术，从而使膀胱受损，最终导致膀胱破裂，出现肾功能衰竭，休克等严重后果。
16.《分娩记录》与《待产记录表》均存在违规涂改现象，违反病历书写规范的规定。
17.术后几天产妇的尿量是多少？医生护士是否过问？当患方告知尿量少时，是否采取相应措施予以处理？同时20日至29日无护理记录。
18.《医患沟通记录》与病程记录中的《分娩记录》内容相互矛盾。《分娩记录》中记录的“已告知患者胎吸时可能出现宫颈阴道损伤，膀胱损伤破裂等内脏出血，胎儿颅内出血等，患者及家属表示理解，签字同意胎吸术”内容不真实，在医患沟通记录中并未告知患方“膀胱损伤破裂等内脏出血”等，完全系院方在得知产妇发生膀胱破裂的情况下，对病历进行了相应修改，也证明了病历中的相应内容院方进行了篡改。
综上所述，患方认为在整个诊疗过程中，患方积极配合医疗，而医方却违反了相关医疗法律、法规，护理常规等，存在过错从而导致了产妇膀胱破裂、急性肾功能衰竭、失血性休克等非常严重的后果，医方应当承担100%的过错责任。
以上意见，请各位专家予以重视，保护患者的合法权益。
此致
敬礼！
产妇李某某的代理律师
四川荔香律师事务所
罗 李