罗李律师专栏
随着我国社会主义法治建设的发展，人们的维权意识普遍提高，医疗纠纷也呈高发态势。根据相关文献资料的统计，医疗纠纷中尤以妇产科的医疗纠纷数量多，甚至高达30%，鉴定为医疗事故的案件更多。发生妇产科医疗纠纷后往往诉求标的额大、赔偿额高，涉事医院处理的难度也大。
现我就最近代理的一起妇产科医疗纠纷案件，综合医患双方的说法、病历书写中发现的情况，谈一下在这个个案中医院所涉及到的问题：
1.入院时未与产妇进行充分有效的医患沟通，告知入院及术后，如产后排尿的重要性等，未达到入院宣教的目的。
2.对于医嘱中的“二级护理”，未严格执行每2小时巡视患者的诊疗常规，未严密观察病情，无护理记录内容进行佐证。
3.对于产妇或家属告知的产妇身体异常情况，未引起重视，未请示上级医师或请他科会诊，以明确病情。
4.产后或术后未记录液体的出入量。
5.护理记录内容不详细，太过于简单，甚至缺失，无法证明已经进行了正确的日常护理。
6.《护理记录单》中记载的内容与病历中其他的记录存在矛盾。
7.入院时、产后、日常查房过程中未按照规定进行体格检查，过度依赖于辅检查，对“三基”不重视。
8.《医患沟通记录》中无医患沟通的时间记录、无记录书写的时间，产妇或家属签字也未书写时间，甚至还参杂了其他病人的病历。
9.《知情同意书》中未详尽说明医疗风险，未告知除了胎吸术之外还有剖腹产的方式，即未说明替代医疗方案，损害了患者的知情权，未尽告知义务。
10.《医患沟通记录》、《待产记录表》、《临时医嘱单》中对同一时间使用的缩宫素剂量记录不一致，相互矛盾。
11.病历书写中存在违规涂改现象，违反《病历书写基本规范》的规定，也涉嫌伪造、篡改医学文书。
12.医患沟通记录及知情同意书中的告知内容格式化，未根据产妇的个案情况进行相应修改，无针对性，对可能出现的风险情况未充分告知。
13.部分病历记录内容与实际情况不符。
根据以上问题，建议医院采取如下措施防范此类纠纷的再次发生：
1.加强对医生、护士的“三基”培训，适时组织人员进行考核，提高每一名医务人员的医疗技术。
2.医院组织医务人员加强对《医师执业法》、《护士条例》等法律法规的学习，保障依法执业。
3.加强对医患沟通技巧的学习，真正实现与患者及家属的有效沟通、相互理解与支持。
4.病历书写应严格按照病历书写基本规范的要求进行书写，特别是实行电子病历后，病历的修改更应当规范进行，在打印前应反复核对。
5.加强对病历书写质量的适时监控，提高病历的书写质量。作为书证的病历在医院承担举证责任时，会起到尤为重要的作用。
6.医务人员在诊疗活动中向产妇说明病情和医疗措施时，如有替代医疗方案一定要进行说明并记录，供产妇或其受托人进行选择并取得书面同意，否则会涉嫌侵犯产妇知情同意权。
7.医患沟通应不定时进行，发现有异常时应随时沟通。
8.下级医务人员应随时与上级医务人员保持沟通，多汇报，多请示。
9.对已经实际实施了的医疗行为医务人员应进行详细的记录。
10.严格执行医疗技术临床应用的准入和医务人员执业的准入。
以上内容仅为个人见解，可供讨论，如有不妥请指正。
2015年10月16日